Версия для слабовидящих

Ортопедическое отделение

8-499-186-98-01

Стоматологическое отделение

на ул. Лосевская, дом 2

8-499-186-92-10

Регистратура

8-499-189-92-20

Детское отделение

на ул. Магаданская, дом 12

8-495-475-27-08

Горячая линия 8-968-406-30-44

Заявление на прикрепление Онлайн (дети)



Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.



Сведения о ребенке:


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 18.05.2015

Пол
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка




Указывается документ, удостоверяющий личность

Где это в свидетельстве?


Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата



Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?


Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)


Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка

Где это в Паспорте?

Где это в Свидетельстве?


Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010


Сведения о родителе (законном представителе):


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения
Например, 18.05.1986

Номер телефона
Например, +7 999 000-00-00

Основание представительства
Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы



Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
Мы не храним данные, полученные из этой формы.